Aquileeeeees!

Paciente de 45 años sin antecedentes revelantes.

S: consulta por dolor en tobillo izquierdo al despertar, dice que siente como si tuviera una papa. Juega al tenis 3 veces por semana y no refiere haber hecho algún mal movimiento. También concurre a clases de elongación.
O:  al examen físico muestra leve edema de la zona y "engrosamiento" del tendón de Aquiles. Buena movilidad y elongación.
E: tendinitis? dolor muscular?
P: Ecografía de tendón de aquiles izquierdo y derivación con traumatología.

Preguntas:
Qué puede tener la paciente?
Qué se espera ver en la ecografía?
De ser una tendinitis, cuál sería el tratamiento?

Besos gente linda! :)

ay mi cabeza

Paciente femenino de 46 años de edad.

Problemas al 25/03/14

Crónicos:

-          Activos:

1.       Control de salud

2.       Cefalea.

Agudos:

-          Epigastralgia

S: consulta por dolor intenso en epigastrio de varias semanas de evolución que mejora con Omeprazol. Se realizó una VEDA con toma de biopsia de estómago. Refiere también varios episodios esporádicos de cefaleas pulsátiles severas que se acompañan de náuseas y, eventualmente, vómitos. Ceden con Ibuprofeno. No tolera ergotamina. Dolor ante la palpación abdominal.

O: TA: 110/70. Palpación abdominal s/p. El estudio anatomopatológico de la muestra tomada con VEDA concluye en antritis erosiva y H. pylori +.

E: antritis erosiva y migraña.

P: Dx: interrogatorio, VEDA y anatomía patológica.

Mx: continuar Omeprazol diario y control en un mes.

Tx: se indica continuar con Omeprazol 1 comprimido de 40 mg al día y triptanos.

Ex: se informa sobre las posibilidades de tratamiento de la migraña, excluyendo a la ergotamina ya que no es tolerada por la paciente: se recomiendan triptanos y se explica que el Ibuprofeno podría empeorar la gastritis.

Siendo los triptanos drogas caras, si la paciente no pudiera comprarlas, ¿podría continuar con Ibuprofeno? Solo lo toma cuando tienen las cefaleas, que no son tan frecuentes... De seguir con Ibu, ¿debería aumentar la dosis de Omeprazol cuando tome Ibu para evitar el efecto gastrolesivo del mismo?

¿Solo se trata con Omeprazol?

¿Y qué hacemos con H. pylori? Ya sé que nada, pero díganmelo ustedes también y por qué.

the last one

Bueno mi última rotación fue bastante tranquila, pero como ultimo paciente voy a comentar un caso interesante:

Paciente masculino de 85 años de edad

S: Trastornos para dormir (por las noches no puede dormir y durante el dia duerme), ronquidos, cansancio.

O: 140 kg, TA: 120 – 70 mmHg

E: SAOS? Síndrome de Pickwick?

P: Polisomnografia

Mis preguntas son:

Hay alguna contraindicación para la polisomnografia?

Además de consejos para bajar de peso hay algún otra indicación para darle que lo ayude con su problema?

Saludos!!!!!

más HTA

Paciente masculino de 68 anos de edad.

S: Primera consulta, hace anos que no consulta a un médico clínico. Refiere querer operarse por presencia de dos hernias inguinales. Hace tres días atrás consultó a la guardia por sentirse astenico, mareado y no poder realizar su trabajo (trabaja en el campo). En la guardia registra una TA de 20/16. Le dan Losartán (medio comprimido todos los días) y aconsejan que consulte al médico.

O: TA 22/14
    IMC: 21 %
    Hernia inguinal bilateral

E: Hipertensión arterial

P: Se le aumenta la dosis de Losartán a un comprimido diario y se le suma diurético.
Se pide que vuelva a la semana y se explica que si no controla su TA no va a poder operarse.


1. Ante estos valores de TA es correcto realizar el Dx de HTA en la primer consulta?
2. Fue correcto agregar al diurético?
3. Considerando que el paciente nunca controló su TA y las cifras que está manejando (desde mi opinión seguramente hace anos viene con cifras elevadas), sería correcto pedir estudios complementarios a fin de evaluar dano de órgano?

Ergometría

Buenas y santas!! en mi último consultorio no hubo mucho, pero bueno. He aquí:

Paciente masculino de 46 años.
Antecedentes: obesidad, TBQ

S: aparte de consultar por los resultados de la ergometría que se realizó, también consulta por una gonalgia de rodilla izquierda que al ser una persona que entrena mucho (corriendo) le genera mal estar
O: normotenso, IMC normal, ergometría con 15 mets donde en el máximo esfuerzo se observan cambios en el ECG pero que se recupera con normalidad al disminuir el esfuezo.
E: (no dijo el diagnóstico presuntivo y yo mirando el ECG no lo pude deducir)
P: IC con cardiología.

Mis preguntas son:
en paciente sano (sin atc cadiovasculares) que entrena, ¿cuándo se le pide ergometría, cuántas horas por semana tendría que entrenar para pedírsela?. A partir de qué edad se pide en quienes entrenen mucho?

Medio medio mi UDA sorry pero los demás eran unos casos de chequeo general y dos visitadores médicos que nos regalaron biromes jaja.
 Buena semana!!

Hola chicos, muy buenos los casos!!! Pudieron leer para que mañana discutamos? Recuerden que es nuestra última reunión así que sería bueno que todos lean para que la discusión sea más rica. Yo no les agregue preguntas ya que son varios y variados temas :) Recuerden también traer las preguntas para el EOPS. No vemos mañana Saludos Dolores

HEMATURIA

Mi caso es el siguiente:
Mujer de 64 años, viuda. Con 3 hijos
Problemas crónicos activos:
Tabaquista
Depresión (medicada)

S: control de salud
O: exámen de orina de "rutina" de Enero 2014 presenta hematuria microscópica con 10-15 hematíes por campo.
 Febrero 2014 se realiza nuevo análisis de orina con 6-8 hematíes por campo con presencia escasos dismórficos.
Creatinina y Urea normales.
 Refiere Pielonefritis de hace 30 años
E: hematuria microscópica
P: Ecografía renal

La pregunta es, ya que hoy por hoy los estudios son cada vez más sensibles, los hallazgos son índices de una patología orgánica activa en esta paciente asintomática?.
Cuál es la especificidad de la presencia de los dismórficos en el análisis?
Qué otros estudios le solicitaría? Cuáles son los pasos a seguir???

Gracielaaa

Doble Nelson!

Voy a poner dos pacientes. Una con la dra bustos y la otra con la dra arceo ya que rote la sem pasada con ella.

El de hoy:
Paciente 55 años.
Tiene obra social O***, y en el hospital T***** un urologo le mando un chekeo re full (DE RUTINA, porque se encontraba exelente el paciente) ,  junto con psa. La misma dio positiva.. Ca de prostata . QX

S: Consulta por una notable, pero leve depresión, refiere  que continua con disfuncion sexual. Se encuentra en buen estado general. Refiere dolor en rodillas.

O: Normotenso.
    Buen estado general
    ECG normal (había tenido un episodio de dolor retroesternal, que resulto ser nada)

E: disfuncion sexual
    Leve depresion

P: Tratamiento de la disfuncion( inyeccion de no me acuerdo que 5 hs previa al acto sexual)
    Psicoterapia para la depresion

 Si bien ya estamos cancheros con el tema PSA; que harian ustds si les traen ese resultado positivo? Teniendo toda la evidencia clínica y el paciente totalmente asintomático



Paciente numero 2 : 100% med familiar

Paciente femenino unos 50 años, que consulto con su mamá ( la cual se encuentra en excelente estado, solo refiere miedo por las noches, motivo por el cual rota de casa en casa con los hijos, pero en especial en la de la hija que consulta con ella)

Me tomo el atrevimiento de no esquematizarlo con  el soep ya que es un caso algo complejo de exponer y algunas cosas me he olvidado.

Ambas, están atravesando un duelo ya que murió el esposo a la señora mayor, padre de la hija presente.
Si bien la esposa lo supero notablemente o lo lleva muy bien, se encuentra activa y es totalmente independiente, la hija se ve afectada mucho mas. Llevando a sobre proteger demasiado a su mama e incluso (planteado una hipotesis), estableciendo miedo en la mama para que la misma no se quede sola y duerma en su casa o en la de los hermanos.  Si bien la hija establece que los 3 hermanos están de acuerdo en que su mama rote de casa en casa.. No seria esto un problema para que la mama pueda restablecer su propia vida? No se estarían adelantando a un cuidado posterior posible?
De ser asi no creen que podrian incluso hasta sufrir un sindrome del cuidador, y posteriormente cuando la madre necesite ayuda no se la den?
Citarian a los 3 hermanos? Y que le dirian a la señora mayor (mama) aunque sea en contra de la hija.?

Virtual vs Real

Buenas buenas, paso a comentarles mi caso "udoso" de la tercera rotación.
Paciente femenino de 60 años
S: sangrados rectales leves esporádicos de varios meses de evolución, cansancio, leve malestar abdominal difuso
O: Hemoglobina 10.5 TA: 100-60 mmHg (al momento de esta ultima consulta) sangre oculta en materia fecal Colonoscopia virtual: 5 probables lesiones poliploides en colon sigmoideo/descendente y restos de materia fecal (mala preparación)
E: Probable cáncer de colon
P: Video colonoscopía "real"

Mis preguntas son:
1: ¿qué diferencia en cuanto a sensibilidad y especificidad hay entre cada una de las colonoscopias?
2: ¿alguna de las 2 es mejor que la otra o depende de la decisión del paciente?
3: Si al encontrarse lesiones en la colono virtual se tiene que hacer la "real" ¿por qué se sigue recomendando la virtual?

Saludos!!!!

el bombo

Paciente femenino de 23 años de edad.

Problemas: 17/03/14

Crónicos:

Activos

1. Control de salud
2. Sobrepeso
3. Hipertrigliceridemia

Inactivos:

4. Extabaquista

Agudos:

1. Amenorrea
2. Náuseas y vómitos

S: la paciente consulta por resultados positivos en dos test de embarazo caseros. Se halla amenorreica y con su pareja estable se encontraba en planes de búsqueda de embarazo. Su FUM data del 31/01/14. Refiere náuseas y vómitos durante la madrugada de 7 días de evolución. Consulta para confirmar embarazo y recibir recomendaciones. Todavía no sacó turno en Obstetricia. Tiene un gato.

O: TA 110/70 mmHg, peso: 73 kg. Pezones normales. FPP: 10/11/14.

E: embarazo de 6 semanas.

P: Dx: interrogatorio, evatest.

Mx: se solicitan: hemograma, glucemia en ayunas, uremia, serología (VDRL, Chagas, toxoplasmosis, HBV, HIV), ecografía a las 8 semanas y control por Obstetricia.

Ex: se insta a la paciente a la cesación tabáquica completa y definitiva, se le advierte sobre los peligros que tiene el tabaco, el alcohol y otras drogas sobre el feto; se le informa sobre el riesgo de tener gatos en su casa (dependiendo de los resultados de la serología para Toxoplasmosis), se incentiva la preparación de los pezones para la lactancia, se informa sobre qué medicamentos es seguro tomar durante el embarazo, se estimula la actividad física a intensidad moderada (caminata), se educa sobre prevención de infecciones, y finalmente se le explica los cambios que sufrirá su dinámica familiar durante el embarazo y tras el parto.

Preguntas:

1. ¿Es necesario confirmar el embarazo con un estudio de laboratorio de beta-HcG en sangre/orina o es suficiente con los datos que se tienen en la consulta?
2. ¿Qué estudios de rutina deberían pedirse a una embarazada de 6 semanas en su primera consulta?
3. ¿Desde qué mes deberían pasar del generalista a un obstetra? ¿Deberían interrumpirse las visitas con el médico de familia cuando se comienzan las obstétricas o es conveniente que la paciente visite a ambos de forma simultánea?
4. Hasta no saber el resultado de la serología para Toxoplasmosis, ¿debería sacar al gato de su casa, de forma provisoria al menos?
5. ¿Qué actividad física se recomienda a la embarazada y hasta qué mes es seguro realizarla?

Caso 3

Subo mi caso, del martes pasado que recuperé del lunes feriado!

Paciente femenino de 68 años de edad.

Problemas activos:
#2. Diabetes
#3. Hipertensión

Problemas pasivos:
#4. Ex tabaquista

S: La paciente refiere haber presentado un episodio de parestesia y perdida de fuerza Facio braquiocrural derecha la semana pasada mientras estaba de viaje en Mar del Plata. Fue llevada a la guardia del hospital donde se realizó TC de cerebro. El episodio no duró más allá de 24 horas y se recuperó sin secuelas. Se fue de alta con aspirina 325 mg.

O: Exámen físico neurológico sin particularidades, fuerza y movilidad conservada en cuatro miembros.
TA: 130/80
Presenta estudios realizados en Mar del Plata: Glasgow 15/15, TC revela pequeño área isquémica en cápsula interna interpretado como pequeño infarto lacunar. ECG sin particularidades. LDL: 190

E: ACV isquémico

P: Se continúa aspirina (325mg).
Interconsulta con neurología, RMN y Ecodoppler de carótidas.
Se agregan estatinas (Rosuvastatina) para disminuir LDL.

1. Cuál es la utilidad de realizar un Ecodoppler de carótidas después de un episodio de ACV isquémico?
2. Qué es un infarto lacunar y porque se producen?
3. Estuvo bien agregar las estatinas a ésta paciente?
4. Cuál es el manejo de un paciente luego de un ACV?

Al que se le ocurra otra pregunta que la agregue! Saludosss que terminen bien el domingo!!

Más DBT

Problemas crónicos activos:
   - HTA
   -DBT (hace ya 2 años)

S: paciente de 65 años, refiere buen estado general y solo concurre a la consulta por control de salud y devolución de exámenes de rutina por su diabetes. Se muestra muy responsable respecto a su enfermedad.

O: TA 123/82. Exámen físico normal. El laboratorio informa una HbA1c de 7.1% y una glucemia de 137. La paciente desde su diagnóstico ha logrado mantener los niveles de glucemia y HbA1c mediante dieta adecuada y actividad física (nada).

E: Empeoramiento de su dbt, infracción de la dieta, realización de actividad física insuficiente.

P: Repetir laboratorio y traer a la semana.

Dudas: - es posible que, cumpliendo la paciente con las indicaciones estrictas, su dbt haya empeorado y no logre controlar sus glucemias?
            - alcanza con sólo un valor más alterado (2 en total) para diagnosticar que no es suficiente el tratamiento?
           - cuándo se piensa en recurrir a fármacos (metformina)? se lo hace sólo si la glucemia está mal? porque la HbA1c es de 7.1%

Mi caso mas interesante de esta rotación es parecido al de jo!

Problemas crónicos activos:

HTA

Regulación intestinal alterada

S: Paciente de 38 años .HTA. Presenta dolor abdominal. No respeta dieta hiposodica y rica en fibras. Sedentario. No toma ninguna medicación para la HTA, ya que no presentaba interes. Presenta rasgos hipocondríacos. 

O: Dolor hipocondrio derecho localizado , no irradia, y fluctuante. 

    TA 145/95

    Palpación abdominal normal. 

E:  HTA no controlada

     Constipacion 

P: Restablecer dieta y cumplimiento estricto.

    Tratar la HTA   

    Realizar Actv  física 

    Ecografia  Abdominal

Este caso no me llamo la atención para realizar una pregunta de exfamenes de laboratorio, fisicos etc. Sino que este paciente era la primera vez que consultaba, no tenia med de cabecera y estableció que su ultima consulta a un doc era de hace 3 años. 

Yo me preguntaba si esa eco era para una segunda consulta y no perder al paciente .. y poder controlar y estudiar y seguir la HTA. o realmente parece necesaria en este cuadro. Y que otro método podría tener para poder hacer que el paciente vuelva a mi consulta sin tener que atarlo de algún estudio. 

   

 

" DIA D "

S - Paciente masculino 25 años de edad que se presenta sorpresivamente decidido a dejar de fumar, solicitando para lo cual algun tratamiento eficaz.

O - Tabaquista de 15 cigarrillos por dia, sobrepeso, estudiante de medicina, sedentario. Refiere haber dejado de fumar en el verano durante 2 meses y no presento sintomatlogia de abstinencia pero recayo al volver a Bs As diciendo que el stress d la faculdad, la ciudad, y el entorno no le favorece.

E - Sesacion Tabaquica.

P - Se le propone y se le explica en que consiste el dia D y se le asigna actividades para que haga durante una semana ya que esta muy decidido a dejar de fumar y no hay tiempo para hacer otro tipo de actividades programadas con mas tiempo. No se e ofrece tratamiento farmacologico porque es muy joven y decidido, para lo cual la medica piensa que con su entusiasmo bastara en principio.

PREGUNTAS

¿ que actividades se aconsejan llevar a cabo antes de que de llegue e Dia D ?
¿ hacia falta solicitar algun tipo de estudio ?
¿ que consejos son utiles ?
¿ que tratamiento farmacologico conoce ?
¿ como siguen las siguientes consultas?

tendinitis & proloterapia

Paciente masculino de 71 años de edad.

Problemas crónicos:

-          Activos:

1.       Control de salud

2.       Obesidad

3.       HTA

4.       Artrosis de rodilla derecha

-          Inactivos:

5.       Antecedente de fractura supracondílea de fémur derecho

Problemas agudos:

a)      Gonalgia derecha

b)      Coxalgia

S: el paciente refiere un dolor de 1 semana de evolución en la parte interna de la rodilla derecha, que es más intenso al abandonar el reposo y que va disminuyendo con el movimiento. Sin desencadenante traumático. No le impide movilizarse, aunque lo hace con dificultad. Dice no ser la primera vez que siente tal dolor. No cede completamente con ibuprofeno. Su rodilla nunca curó completamente desde la fractura. Refiere también un dolor desde la parte baja de la espalda hasta la superior de las piernas, bilateral, aunque de menor intensidad que el de la rodilla.

O: TA 140/80. Se observa rodilla derecha inflamada con cierto edema, sin bloqueo ni limitación del movimiento. El movimiento de la misma no reproduce el dolor. El dolor aparece al palpar la zona de la pata de ganso.

E: tendinitis de la pata de ganso

P: proloterapia y control en 1 mes

Preguntas:

¿En necesario confirmar el diagnóstico con alguna imagen o el diagnóstico clínico es suficiente?

¿Cuáles son las indicaciones de la proloterapia?

¿Hay suficiente evidencia que avale su uso?

¿Existen potenciales eventos adversos?

¿Es un procedimiento que pueda realizarse en la consulta con el generalista o es terreno del especialista?

Ya que no pueden recibir AINEs concomitantemente, ¿de qué otra manera se puede manejar el dolor de estos pacientes?

¿Qué otras opciones terapéuticas hay para esta patología?

caso 2

Hola a todos! La semana pasada no tuve consultorio porque fue feriado asi que publico el caso del día de hoy.

Se trata de una paciente femenina de 11 anos de edad, que concurre al consultorio sin turno previo acompañada de su mama.

S: Paciente refiere dolor abdominal de tipo cólico de mayor intensidad a nivel de la región umbilical y que se proyecta hacia fosa ilíaca derecha. El dolor cede con ibuprofeno pero luego reaparece a las horas.
Hace tres días que no va de cuerpo y su última defecación fue escasa y materia fecal dura.

O: Signos vitales normales. Al examen de abdomen se constatan ruidos hidroaereos conservados, palpación normal.
Se observan estudios realizados esa manana en la guardia de sanatorio cercano, donde se realizo hemograma, hepatograma y ecografia abdominal, los resultados son normales.

E: Cólicos abdominales, constipación?

P: Se aconseja dieta rica en fibras y consulta en caso de que el dolor no ceda.

Mis preguntas son:
1. El hemograma y la ecografia abdominal fueron pedidos con buen criterio?
2. Se debería haber pedido más estudios complementarios o la médica resolvió bien el problema?
3. Qué consejos podría haber dado la médica para la dieta?

Se me ocurrieron pocas preguntas, si a alguien se le ocurre alguna nueva que aporte. La verdad los otros casos no fueron más que evaluación de estudios y pedidos de recetas por lo que me pareció que éste era el único que tenía algo como para poder evolucionar como SOEP.
Saludosss

Hola Chicos, como andan? ¿Cómo estuvo el fin de semana? ¿Qué pasó que esta semana a hay menos entradas? ¿Tuvieron algún problema con los prácticos? Si es así por favor escribanme así lo solucionamos lo antes posible. Recuerden que para el miércoles todos deben subir al menos un caso, cuanto antes lo suban más tiempo le dan a sus compañeros para que puedan leer el tema y la discusion se hace más entretenida. Cualquier problema me avisan. Saludos Dolores

Buenas buenas, les comento mi rotación de la semana pasada, la cual fue bastante curiosa ya que se había cortado la luz en parte del edificio.

Con respecto a la paciente que me llamo la atención esta era una mujer de 80 años, la cual consulta por dificultadas para tragar los alimentos y porque se ahogaba con los mismos. La señora era normotensa (120-70 mmHg), ex tabaquista, EPOC, y con antecedentes de una lobectomía pulmonar. Por motivo de los síntomas que refería la paciente el médico le solicito una VEDA la cual informo una estenosis esofágica y signos inflamatorios e irritativos. El médico que le realizo la VEDA le había comentado que podía realizarse una dilatación a través de un balón, a lo que el medico de familia no estaba muy desacuerdo con realizarle este procedimiento a esta paciente, debido a su edad y sus múltiples comorbilidades. Con lo cual opto por un plan terapéutico con cambios dietarios y pantoprazol.

Mis preguntas son:

Es la edad realmente una contraindicación para este procedimiento?

Es suficiente el cambio dietario o indefectiblemente deberá terminar realizándose la dilatación? y de ser que tenga que realizarse no sería peor cuando tenga más edad?

Saludos!!!!!!!! Que terminen bien el domingo!!!!!

tareita UDAS #1

¿Cómo se tratan las coadicciones?
¿Cómo se evita el sindrome de abstinencia en los pacientes alcohólicos?
¿Qué hacés con un paciente que solo toma metformina y que tiene una Hb1ac de 9,5? ¿Cuál es el siguiente paso? ¿Para cuándo lo volvés a citar para control?
Mitos de HTA: cefalea, mareos, epistaxis. ¿Se deben a la HTA?
¿Cómo evaluás DOB en la HTA? ¿Qué le pedís y cada cuánto?

Hola chicos!, les cuento mi caso de ayer.
 Vino una señora de 45 años que consulta a la doctora porque quiere operarse de sus dos hernias inguinales bilaterales por cuestiones estéticas y para resolverlas de forma definitiva.
 Esta mujer en el año 2008 tuvo a su segundo hijo por parto natural y en 2009 consulta por dispepsia y síntomas de intestino irritable. Realizó varias consultas por éste motivo y en una de ellas se palpa una  eventración en zona epigástrica compatible con una hernia de pequeño tamaño, sin embargo en todas las interconsultas se descarta que ésta sea la causa de la dispepsia . En 2013 es operada y el cirujano informa que resultó ser una hernia epigástrica/umbilical (comprometía casi toda la línea alba) y a partir de allí los síntomas de dispepsia y gastrointestinales se resolvieron por completo.
 Ahora se le realizó una ecografía musculoesquelética inguinal que pone en evidencia hernias con contenido lipomatoso bilateral. La derecha de 45 x 28 mm y la izquierda de 41 x 16 mm.
 La mf le aconseja que si no genera molestia o problemas, que puede no realizarse la cirugía pero como la paciente quiere hacerlo (como expuse anteriormente, por  cuestiones estéticas entre otras) se realiza IC con cirugía de pared abdominal.
Mis preguntas son:
¿Cuál es el tratamiento para las hernias?
¿Cuáles son las complicaciones si no se resuelven quirúrgicamente?
¿Qué tipo de hernia es criterio para cirugía?
¿Hay literatura al respecto de hernias umbilicales y dispepsia o síntomas gastrointestinales concomitantes?
¿Es normal que una persona de 45 años sin comorbilidades, IMC normal tenga en el lapso de un par de años tantas hernias?